З.Фрейд - знаменитые случаи из практики. Дора - анализ истерии.

Случай из практики З.Фрейда. Фрагмент анализа истерии. История болезни Доры. 1905 г. Лечение истерии.

Фрейд работал с Дорой в 1900 году, на протяжении трех месяцев, анализ был завершен 31 декабря 1900 г. По мнению самого Фрейда, этот анализ до поставленной цели доведен не был, т.к. лечение было прервано по желанию пациентки.

Описание клинического случая

Сначала к Фрейду обратился отец девушки по поводу разрешения некоторых деликатных семейных вопросов, а также ее состояния здоровья - Дору беспокоили приступы кашля и отдышки, дурного настроения. На тот момент Доре было 18 лет.

В ту пору Дора жила с родителями, еще у нее был брат старше ее на полтора года. Дора была привязана к отцу, с матерью отношения были прохладными, дистантными. Отец был успешным и состоятельным фабрикантом. Но он был подвержен различным заболеваниям примерно с того момента, когда девочке исполнилось шесть лет. Из-за его заболевания табесом семья вынуждена была переезжать в провинции с более теплым климатом. Так они оказались в городе Б.

Заболевание отца прогрессировало, и через четыре года, когда Доре было десять лет, у отца возникли новые проблемы - начала отслаиваться сетчатка глаз, обнаружились проявления паралича и легких психических нарушений. С этими беспокойствами отец Доры и обратился к Фрейду (в то время Доре было уже двенадцать лет). В процессе его лечения была обнаружена причина этих состояний, а именно инфекция, в связи с которой было предпринято противосифилитическое лечение, тем самым нарушения были устранены.

Мать девушки после заболеваний мужа (девочке было шесть лет) почувствовала охлаждение к нему, погрузилась целиком в домашние заботы, посвящая себя исключительно домашнему хозяйству. Ее страсть к наведению чистоты в доме отличалась крайней степенью навязчивости. К мужу и детям при этом она не проявляла живого и активного интереса. В момент обращения к Фрейду Дора относилась к матери весьма критично, их отношения были недружелюбными.
Впервые невротический симптом у Доры обнаружился в возрасте восьми лет – кашель в виде нарастающих припадков и следовавшего за ним удушья. Домашний врач диагностировал у нее хроническое затруднение дыхания, которое связали с перенапряжением. Тогда родители обеспечили ей покой, и болезненное состояние постепенно исчезло.

Но в возрасте двенадцати лет приступы возобновились. У нее началась мигрень, приступы нервного кашля (в то время, когда отец начал лечиться у Фрейда). Оба симптома появились сначала вместе, но приступы мигрени со временем прекратились, примерно к 16 годам. Приступы же нервного кашля продолжали беспокоить Дору. Эти приступы наблюдались постоянно, периодами от трех до пяти недель, а один раз приступ длился аж несколько месяцев. К тому же появился новый симптом, еще более загадочный – потеря голоса.

Плюс к этому девушка ощущала нервное возбуждение, утомление, неспособность концентрироваться. Никакое терапевтическое лечение Доре не помогало. К врачам она стала относиться критично, сопротивлялась походам к новым специалистам. Отец настаивал на лечении дочери у Фрейда, но та долгое время сопротивлялась.

Помимо кашля Дора причиняла беспокойство родителям приступами дурного настроения. Она проявляла недовольство собой, недовольство близкими людьми. Однажды даже родители обнаружили на ее письменном столе прощальное письмо, в котором она сообщала, что уходит из жизни, т.к. ее ничто не радует, и она не может больше выносить такую жизнь.

Отец, конечно, подозревал об отсутствии у Доры серьезного намерения уйти из жизни, но тем не менее был в сильном потрясении, и после этой истории твердо настоял на лечении Доры у Фрейда. Во время объяснений отца и дочери с ней произошел припадок с потерей сознания с последовавшей за ним амнезией. Таким образом, на прием к Фрейду Дору заставило прийти исключительно требование ее отца, а не ее собственное желание.

Атмосфера в семье Доры была накалена в связи с бурными отношениями с семьей г-на и г-жи К. отца и самой Доры. Семья Доры была давно дружна с семьей К. С г-жой К. у отца Доры установились очень теплые отношения, с его слов, она проявляла сильную заботу о нем во время его болезни, чего не делала его жена. За это он испытывал к ней благодарность. В свою очередь, г-н К. проявлял внимание и любезность к Доре, гулял с ней, делал ей подарки. Отец не видел в этом ничего дурного. У Доры поначалу были теплые и дружеские отношения с супружеской четой, она часто гостила у них, заботилась об их маленьких детях.

Но однажды, вернувшись от четы К., Дора поведала матери, что г-н К. во время прогулки с ней на озере, сделал ей непристойное любовное предложение. Отец переговорил с г-ном К., тот опроверг это, и даже выразил сомнение в ее моральной чистоте, т.к. со слов его жены, Дора постоянно интересовалась сексуальными вопросами и читала книги на эти темы.

Таким образом, Дора была выставлена в неприглядном свете, была оболгана четой К. К тому же Дора, со своей стороны, желала, чтобы отец прекратил связь с г-жой К., и это ее желание совершенно не совпадало с желанием ее отца. Из-за этого возникли напряжения в их отношениях, усилившие проявление ее симптомов, и даже доведшие Дору до суицидального письма, которое якобы случайно обнаружили ее родители. Это переполнило чашу терпения отца Доры, и она оказалась в приемной у Фрейда.

Итак, мы видим то, как начинается анализ Доры. Отец Доры – хороший друг г-на К и г-жи К. Он пришел к Фрейду, чтобы тот облегчил ее кашель и приступы дурного настроения. Но за этим Фрейд услышал намек-просьбу убедить Дору в том, что никакого любовного предложения на озере со стороны г-на К. не было, и что между отцом и г-жой К никакой связи нет и быть не может. Т.е. он рассчитывал на то, что Фрейд поможет сделать Дору более послушной, управляемой. Следует отметить, что Дора понимала, почему она оказалась в анализе, и чего на самом деле хочет от нее отец. При этом мать Доры заняла позицию дистанцирования по отношению к этой ситуации, ни проявляя явного интереса ни к дочери, ни к мужу, ни к чете К.

Фрейд обнаружил, что наблюдавшиеся у Доры симптомы имели характер физического расстройства, но в то же время за этими симптомами не было конкретного заболевания, т.е. телесной причины. Он понял, что в случае с Дорой имеет дело с истерией, с конверсионными симптомами, когда нечто психическое переводится в проявления тела. Т.е. тело Доры нам сообщает нечто, о чем-то говорит. Дору беспокоили приступы кашля, отдышки, потеря голоса. О чем могут сообщать эти симптомы? Симптомы были сконцентрированы вокруг оральной зоны – истерический кашель, афония, которая завязана на значимых аспектах взаимоотношений.

Фрейд предполагал, что симптом Доры сообщает о некоем желании и о запрете на сексуальные переживания. С чем же мы имеем дело? Из истории известно, что отец Доры имел отдышку, хрипел, когда она была в возрасте шести – семи лет. И в это же время мать охладела к отцу, став холодной и безразличной, вероятно, и по отношению к детям. Кашель и отдышка Доры могут сообщать, что она как ее отец, она идентифицируется с ним посредством кашля и отдышки. Возможно, у Доры была нарушена связь с матерью, и мать проявляла холодность и равнодушие к девочке. Тогда девочка устремляется к отцу. У Доры и были особо нежные отношения с отцом, в то время как с матерью – холод и дистанция.

Впервые симптом проявился в восемь лет, неизвестно по какой причине. В анализе Дора сообщала, что сначала всегда заболевал ее брат, а потом она, но он выздоравливал быстро в отличие от нее. Значит, она идентифицировалась и с братом, но надолго застревала в этом болезненном состоянии, которое, вероятно, давало ей какие-то выигрыши, иначе она не прибегала бы к этому.

В истории, разыгравшейся с четой К., можно увидеть, как Дора упорно посредством симптомов пытается настоять на своем, чтобы отец порвал с г-жой К. Конечно, она и страдает от этих симптомов, но больше страдает от того, что не может изменить ситуацию.

Сложная четырехугольная структура взаимоотношений – она и ее отец, г-н К. и г-жа К., вероятно, повторяли существовавший в ее детстве квартет ее семьи – мать и отец, Дора и брат. Вероятно, и в том и в другом случае, в этой сложной системе взаимоотношений Дора попадала в неблагоприятное для себя положение, что и активизировало проявление симптомов. В частности, в ситуации взаимоотношений с четой К. Дора оказалась объектом символического обмена: отец предпочитал г-жу К, и взамен дарил Дору мужу г-жи К. До определенного момента (до попытки г-ном К. соблазнить Дору, когда ей было 14 лет) девушка принимала это положение вещей, соглашалась с ним, поддерживая эту игру. Но после истории с соблазнением и поцелуем в Доре возник протест, о чем и сообщали ее симптомы – кашель, потеря голоса.

Ей сложно, она не может в открытую говорить о своем недовольстве, ее переполняют противоречивые чувства. С одной стороны, она привязана к отцу, она ревнует его к г-же К. С другой, в г-же К поначалу она нашла фигуру теплой и нежной матери, почувствовав к ней любовь и влечение. Г-н К. можно предположить, поначалу был для Доры как брат или отец. Но после попытки соблазнения и поцелуя для Доры все поменялось. Она видит, что ее используют, предают. У отца роман с г-жой К. Г-жа К. на самом деле не интересуется Дорой, а испытывает подлинный интерес к ее отцу, к его деньгам. А г-н К. осмеливается иметь сексуальные притязания на Дору (также как он проделал это с гувернанткой, о чем Дора прекрасно осведомлена).

Полагаю, что такое развитие событий и отношение к ней в сложившемся квартете вызвало в Доре сильнейшее чувство протеста, гнева и разочарования. Что она и пыталась выразить кашлем, отсутствием голоса, а потом даже попыткой открыть глаза отцу на предосудительные действия г-на К. Но это не возымело никакого действия, а, напротив, Дору еще и обвинили. У нее был повод обижаться как на отца, так и на г-жу К. и на г-на К. Возможно, афония Доры – это идентификация как раз с матерью, которая ушла в себя, в хлопоты по дому в результате болезни мужа.

Вероятно, девушка мечтала о любви г-жи К., у них происходили беседы на эротические темы (проявление орального эротизма Доры). Но как это возможно? Есть отец, есть г-н К., да и сам Фрейд как будто предлагает ей совершенно иной выбор – привычный, патриархальный. К тому же сама г-жа К ее предает (как до этого произошло и с гувернанткой Доры). Столько препятствий, невозможность осуществления желания, растворения в этих совместных беседах. В то же время ощущение предательства со стороны отца в том, что он продолжает связь с г-жой К., ведь Дора любит его, желая быть центром его внимания. Со всех сторон девушка ощущала себя отверженной. И, наконец, г-н К, в котором она также могла видеть и отцовскую фигуру, но она сталкивается с попыткой соблазнения вместо теплой заботы. На все эти сложные для нее перипетии Дора отвечала отчаянным кашлем или вообще утратой возможности что-либо сказать. Что можно было сказать этим взрослым? И Дора уходит от Фрейда.

Ключевые моменты анализа Доры

Фрейд был рад этому случаю, т.к. видел в нем убедительное доказательство того, что ключом к проблеме психоневрозов является сексуальность. Поэтому он изначально рассматривал этот случай как проблему девушки, которая защищаясь от запрещенных сексуальных влечений к отцу замещает это влечение телесными симптомами – кашель и афония.

В этом ключе Фрейд и работал с Дорой. Первоначально он стремился установить, имели ли ее симптомы действительно истерический характер, т.е. телесный симптом обеспечивал выход для бессознательных психических процессов (соматическая встречность). Убедившись в этом, Фрейд с помощью интерпретаций ее ассоциаций и двух сновидений стремился раскрыть стоящие за ее симптомами сексуальные фантазии с тем чтобы, осознав их, девушка вылечилась. Симптомы, по мысли Фрейда, д.б. устранены благодаря исследованию их психического значения.

Следует отметить, что изначально Фрейд был уверен в своей гипотезе. Но в процессе работы с Дорой он столкнулся с сопротивлением с ее стороны, далеко не все толкования она принимала. Фрейд предполагал, что Дора тайно влюблена в г-на К, и он пытался разобраться в причинах отказа Доры на его притязания. Приступы афонии он предположительно связывал с разлукой Доры с г-ном К. (если любимый далеко, зачем говорить?), усиливающийся кашель - с ее желанием разлучить отца с г-жой К., в основе же кашля – фантазию сексуальной ситуации, в которой она становилась на место г-жи К или матери.

Фрейд пытался раскрыть корень ее навязчивых тревог из-за отношений отца к госпоже К. Он приписывал склонность к отцу ее ранней влюбленности в него, что Дора отрицала. Также она отрицала и чувства к г-ну К. Фрейд же считал ее «нет» следствием вытеснения. В то же самое время Фрейд рассматривал и гомосексуальную сторону Доры, он упоминает о том, как девушка хвалила восхитительно белое тело г-жи К таким тоном, что он скорее соответствовал речи любовницы, нежели соперницы. Т.е. Фрейд предполагал, что сверхценный ход мыслей Доры по поводу отца и г-жи К был предопределен не только подавлением любви к господину К., но и в более глубоком смысле - чтобы скрыть бессознательную любовь к госпоже К. Но в работе эта линия не озвучивалась Фрейдом ни в толкованиях на сны и ассоциации, ни в переносе.

В толкованиях и сновидений и ассоциаций Доры Фрейд настаивает на том, что у Доры усиливается инфантильная склонность к отцу, чтобы защититься от любви к господину К, и что она борется с искушением отдаться ему, испытывая те же чувства и к самому Фрейду. Поведение Доры и желание уйти из анализа Фрейд трактует как перенос отцовской фигуры, с самого начала анализа он занял в переносе место в отцовском ряду.

Анализ первого сновидения прояснил, что у Доры до 8 лет было недержание мочи, она предавалась мастурбации, после подавления которой и начались нервные приступы кашля и отдышки. А также что ее мать лечилась в санатории от катара, и девочка связывала болезнь матери с болезнью отца, считая, что отец заразил мать. Фрейд посчитал, что кашлем она сообщала, что отец сделал больной не только маму, но и ее, тем же самым способом, и что у нее нехорошие страсти, которые наказываются болезнью. Фрейд говорит о том, что для Доры все мужчины легкомысленны и ненадежны.

При анализ второго сновидения Фрейд предположил фантазию о половом акте и дефлорации Доры. Фрейд в интерпретациях продолжал связывать фантазии с г-ном К, Дора уже не пыталась возражать, но спустя 3 сессии она решила прервать работу, что было совершенно неожиданным для него. Таким образом, анализ оказался незавершенным, симптомы Доры не были устранены.

Глоссарий

Невроз – попытка психики организовать неразрешенные конфликты, создавая тот или иной симптом в качестве заместителя. В основе невротического симптома лежат психические причины, связанные с вытеснением и подавлением влечений, бессознательных фантазий или желаний, имеющих сексуальный или агрессивный характер. Центральным для всякого невроза является Эдипов комплекс.

Психоневроз – вид неврозов, к которым Фрейд относил истерию, обсессивные неврозы, фобии.

Истерия – склонность человека тому, чтобы продуцировать различные конверсионные симптомы, тем самым снимая напряжение от внутренних психических конфликтов. Симптомы истерического невроза принимают форму соматических проявлений и дисфункций, например, боли без видимой физической причины, паралич. Истерические соматические симптомы имеют символический подтекст.

Конверсионные симптомы – телесное выражение бессознательных психических конфликтов, перенос психического возбуждения в телесное. Человек жалуется на болезненные состояния в органах тела, при этом исследование этих органов не обнаруживает явных нарушений.

Перенос – особые отношения между психотерапевтом и пациентом, основанные на фантазийном воспроизведении пациентом отношений, имевших место в его прошлом, это повторение, возврат прошлого в настоящее психоаналитического процесса.

Толкование сновидений – метод толкования и интерпретации скрытого смысла, заключенного в сновидениях, который, по мнению Фрейда, д.б. способствовать раскрытию скрытых бессознательных смыслов того, что он наблюдал в психоаналитическом процессе.

Эдип – Эдипов комплекс, метафорическая идея, выражающая любовные сексуально окрашенные тенденции ребенка в отношении родителя. Бессознательное желание ребенка занять место одного из родителей.

Симптоматическое действие – действие, которое может выглядеть как случайное, спонтанное, не имеющие видимого смысла и какой-либо цели. Но при этом оно имеет некий скрытый смысл, связанный с вытесненными неосознаваемыми человеком тенденциями. Симптоматическое действие способно раскрыть скрытые переживания, состояния, мотивы.

Галлюцинация-ощущение – тактильный тип галлюцинаций. Фрейд описывает в случае Доры ее повторные иллюзорные переживания, воспроизводящие неприятное для нее объятие г-на К.

(4.7)